Auch unter schwierigen Rahmenbedingungen hat das Klinikum Region Hannover (KRH) das Geschäftsjahr 2018 mit einem positiven Konzernergebnis in Höhe von 1,36 Millionen Euro abgeschlossen. Die betrieblichen Erträge des Konzerns blieben mit 610,5 Millionen Euro allerdings hinter dem Planwert von 615,9 Millionen Euro. Das hat der Aufsichtsrat des KRH heute festgestellt. Das Klinikum hatte sich für 2018 hohe Leistungsziele gesteckt, konnte diese aber trotz bestehendem Versorgungsbedarf aufgrund des Fachkräftemangels nicht erreichen. Insbesondere bei den Fallzahlen in den somatischen Krankenhäusern verzeichnet das KRH einen Rückgang auf 117.062 Fälle (2017 waren es 121.468 Fälle). Auch in den psychiatrischen Kliniken ging die Zahl der Behandlungstage von 277.240 auf 273.188 zurück.
Für das positive Ergebnis sind vor allem die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des KRH verantwortlich, die die Medizinstrategie des Klinikums erfolgreich umgesetzt und so zu Leistungssteigerungen beigetragen haben. „Die Anstrengungen der zurückliegenden Jahre haben sich gelohnt“, so Regionspräsident und KRH-Aufsichtsratsvorsitzender Hauke Jagau. „Als drittgrößter kommunaler Krankenhauskonzern Deutschlands kann das KRH heute besser auf die sich rapide verschlechternden Rahmenbedingungen in der deutschen Gesundheitspolitik reagieren. Insofern ist es bemerkenswert, dass wir in der Lage waren, 2018 noch ein ausgeglichenes Ergebnis zu erreichen.“
Michael Borges, stellvertretender Vorsitzender des KRH-Aufsichtsrates, ergänzt: „Mein Dank geht an die Beschäftigten des KRH. Sie mussten sich wieder mit strukturellen Veränderungen auseinandersetzen. Das beinhaltet auch immer wieder zusätzliche Belastungen, wobei durch den Fachkräftemangel eine hohe Flexibilisierung abgefordert wird und durch die zunehmende Bürokratisierung Zeit am Patienten verlorengeht. Statt Wertschätzung zu zeigen, werden unsere erbrachten Leistungen durch die immer stärker werdenden Krankenkassenprüfungen (MDK) in Frage gestellt und erst recht nicht honoriert. Unser Respekt und Anerkennung gilt allen Beschäftigten des KRH, die unter diesen schwierigen Bedingungen die Patientenversorgung in der Region Hannover sicherstellen.“
Die Veränderungsgeschwindigkeit im deutschen Krankenhauswesen hat sich im vergangenen Jahr weiter beschleunigt, das Unternehmen konnte dem aber mit Maßnahmen zur weiteren Professionalisierung erfolgreich begegnen. „Im Alltag war das für unsere Beschäftigten in den betroffenen Bereichen nicht immer nachvollziehbar“, so die drei KRH Geschäftsführer Michael Born (Personal), Dr. Matthias Bracht (Medizin) und Barbara Schulte (Finanzen und Infrastruktur). „Hier möchten wir uns noch einmal für die Bereitschaft ausdrücklich bedanken, sich lösungsorientiert in die notwendigen Maßnahmen einzubringen und diese dann auch mitzutragen. Ohne das hohe Engagement unserer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sowie der Führungskräfte wäre dies nicht möglich gewesen.“
Rahmenbedingungen werden schwieriger
Nach Einschätzung der Geschäftsführung wird es 2019 nicht mehr gelingen, ein positives Jahresergebnis zu erreichen. Ein Blick in die deutsche Krankenhauslandschaft zeigt, dass diese Entwicklung nicht nur das KRH betrifft. Durch die Einführung der Fallpauschale im Jahr 2003 wurden die Krankenhäuser im verstärkten Wettbewerb angehalten, sich möglichst wirtschaftlich zu organisieren. Die Krankenhäuser haben sich dieser Herausforderung mit Erfolg gestellt. Eine weitere Verschärfung der Rahmenbedingungen führt allerdings in immer mehr Kliniken zu negativen Prognosen für das Jahr 2019.
Fachkräftesituation führt zu Mangel an Pflegekräften
Die Ursachen für den Leistungsrückgang sind vielfältig: Ein wesentlicher Faktor ist der bereits prognostizierte und sich weiter verschärfende Fachkräftemangel. Der finanzielle Druck im Gesundheitssystem hat dazu geführt, dass Pflegepersonal im Krankenhaus kontinuierlich abgebaut wurde. Das stellt nicht nur ein Problem für die gesetzlich geregelte Leistungserbringung dar, sondern gefährdet perspektivisch auch das Patientenwohl. Neben möglichen Versorgungsengpässen hat dies massive Auswirkungen auf die Krankenhäuser selbst: Verminderte Kapazitäten führen zu weniger Behandlungsfällen und zu weniger Erlösen. Finanzielle und versorgungsbedingte Defizite sind die logische Folge. Eine fatale Kausalkette, die insbesondere auch für das KRH zutrifft.
Erbrachte Leistungen werden nicht bezahlt
In zunehmendem Maße werden die Rechnungsstellungen der Krankenhäuser auf Anforderung der Krankenkassen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen geprüft und in der Folge gekürzt. Im Klartext heißt das: Der Medizinische Dienst prüft und bewertet nach Abschluss einer medizinischen Behandlung, ob überhaupt eine stationäre Krankenhausbehandlung notwendig und ob jeder einzelne Tag der Krankenhausbehandlung begründet war. Für die Kliniken bedeutet es einen hohen Aufwand, diese Prüfung zu begleiten und zu dokumentieren. In der Summe nehmen die Rechnungskürzungen des Medizinischen Dienstes in den Krankenhäusern durch einen massiven Aufbau der Ressourcen auf deren Seite deutlich zu. Für das KRH bedeutet das Verluste in Höhe eines zweistelligen Millionenbetrags. Diese Erlöse fehlen den Krankenhäusern in ihren Ergebnissen, zumal die Leistungen als solches erbracht wurden.
Versorgungsstrukturen in der Notfallversorgung sind unzureichend
Das deutsche Gesundheitssystem sieht weiterhin eine strenge Trennung der ambulanten und stationären Versorgung vor. Gleichzeitig bewirken Innovationen und Entwicklungen in der Medizin, dass viele Behandlungen nicht mehr stationär im Krankenhaus erfolgen müssen. Allerdings werden Krankenhäuser in der Notfallversorgung von Patienten mit leichteren Erkrankungen und Verletzungen geradezu überlaufen. Aus der reinen Versorgungssicht entscheiden sich gerade Krankenhäuser in der Fläche häufig dafür, diese Fälle zu behandeln. Anschließend werden sie durch die Krankenkassen mit dem Hinweis auf eine medizinisch mögliche ambulante Versorgung bestraft und die Rechnung für die erbrachte Leistung wird nicht bezahlt. Mehr als die Hälfte aller Rechnungskürzungen der Krankenkassen berufen sich auf vermeintliche Fehlbelegungsfälle.
Unzureichende Investitionsfinanzierung der Länder
Die Länder kommen ihrer Investitionsverpflichtung seit Jahrzehnten nicht ausreichend nach. Das hat langfristige Folgen für viele Krankenhäuser. Für das KRH verbleiben bei den notwendigen Investitionen hohe Eigenanteile. Die Ergebnisse des KRH werden dadurch jährlich mit rund 14 Millionen Euro Abschreibung und etwa fünf Millionen Euro Zinsen belastet. Um diese Belastungen auszugleichen, muss auch das Klinikum Region Hannover aus seinem Krankenhausbetrieb erhebliche Gewinne erwirtschaften.
Kostenschraube im DRG-System ist endlich
Das DRG-System sieht vor, dass die tatsächlichen Behandlungskosten regelmäßig in einem deutschlandweiten Querschnitt erhoben werden. Die Vergütung durch die Krankenkassen wird entsprechend angepasst und erfolgreiche Maßnahmen zur Kostensenkung aus der Vergangenheit einkalkuliert. Die Folge: Wenn Krankenhäuser erfolgreich ihre Produktivität steigern, was im KRH nachweislich geschehen ist, werden sie durch kontinuierlich sinkende Preise für ihre verbesserten Leistungen bestraft. Systembedingt müssen deshalb immer neue und zusätzliche Wirtschaftlichkeitsreserven gehoben werden, die allerdings durch erfolgreiches Handeln in der Vergangenheit nicht mehr zur Verfügung stehen. Auch das kontinuierliche Wachstum durch Ausweitung der Fallzahlen greift als Maßnahme nicht mehr.
Einordnung Jahresabschluss 2018
Die Klinikum Region Hannover (KRH) konnte das Geschäftsjahr 2018 zum dritten Mal in Folge mit einem positiven Konzernergebnis in Höhe von 1,36 Millionen Euro abschließen. Dies gelang trotz schwierigster Rahmenbedingungen und bedurfte umfänglicher Steuerungsmaßnahmen. Dabei konnten die hoch gesteckten Leistungsziele in Summe nicht voll erreicht werden: Die konkreten Projekte und Maßnahmen der Medizinstrategie haben zwar zu geplanten Leistungssteigerungen geführt, diese wurden aber aufgezehrt durch nicht steuerbare Rückgänge in anderen Leistungsbereichen.
Nach Einschätzung der Geschäftsführung führen verschiedenen Entwicklungen zu einer deutlichen Verschärfung der Situation für die deutschen Krankenhäuser:
Mangelsituation Investitionsfinanzierung
Es ist eine altbekannte Tatsache, dass die Länder ihrer Investitionsverpflichtung seit Jahrzehnten vollkommen unzureichend nachkommen. Dies hat langfristige Folgen für viele Krankenhäuser. Sie mussten in veralteten Strukturen und zu hohen Kosten weiterarbeiten und gleichzeitig aus fremdfinanzierten Eigenmitteln den Betrieb aufrechterhalten. Für das KRH verbleiben bei den notwendigen Investitionen hohe Eigenanteile. Die Ergebnisse des KRH werden dadurch jährlich mit ca. 14 Millionen Euro Abschreibung und ca. 5 Millionen Euro Zinsen belastet. Um diese Belastungen auszugleichen, muss auch das Klinikum Region Hannover aus seinem Krankenhausbetrieb erhebliche Gewinne erwirtschaften. Dies wird allerdings durch die beschriebenen Entwicklungen zunehmend nicht im ausreichenden Maße möglich sein.
Endlichkeit der Wirtschaftlichkeitsreserven im nachregulierenden DRG-System
Das DRG-System sieht vor, dass die tatsächlichen Behandlungskosten regelmäßig in einem deutschlandweitem Querschnitt erhoben werden. Die Vergütung durch die Krankenkassen wird entsprechend angepasst. Konkret bedeutet dies, dass jedes Jahr die aktuellen Aufwände im Schnitt nachkalkuliert werden. Hierbei fließen erfolgreiche Maßnahmen zur Kostensenkung aus der Vergangenheit ein. Folge: Wenn Krankenhäuser erfolgreich ihre Produktivität steigern, was nachweislich geschehen ist, werden sie durch kontinuierlich sinkende Preise für ihre verbesserten Leistungen bestraft. Systembedingt müssen deshalb immer neue und zusätzliche Wirtschaftlichkeitsreserven gehoben werden, die allerdings durch erfolgreiches Handeln in der Vergangenheit nicht mehr zur Verfügung stehen. Auch das kontinuierliche Wachstum durch Ausweitung der Fallzahlen kann als Maßnahme der Gegensteuerung nicht mehr herangezogen werden: Nach einer jahrelangen stetigen Zunahme ist bundesweit seit 2017/2018 eine Stagnation oder sogar ein Rückgang der stationären Fallzahlen zu beobachten.
Mangelsituation bei Pflegekräften
Nachweislich hat der finanzielle Druck im Gesundheitssystem dazu geführt, dass Pflegepersonal im Krankenhaus in Relation zu den Behandlungsfällen kontinuierlich abgebaut wurde. Im internationalen Bereich weist Deutschland unterdessen eine äußerst niedrige Quote an Pflegekräften je Krankenhausbehandlungsfall auf. Hier steuert der Gesetzgeber jetzt gegen und kehrt den Druck, Stellen abzubauen, um, in einen Druck, mehr Pflegekräfte einzusetzen. Leistungserbringung und -vergütung wird an die Einhaltung von Personaluntergrenzen gebunden.
Die bundesweit zusätzlich benötigten Pflegekräfte, um alle Vorgaben zu erfüllen und gleichzeitig bedarfsgerecht die Versorgung aufrecht zu erhalten, gibt es derzeit nicht. Damit wird der Mangel an Fachkräften zusätzlich verstärkt, was zu einem Kampf um die zu wenigen vorhanden Pflegekräfte führt. Andere Ansätze, die Arbeitsbelastung der Pflegenden zu senken, z. B. durch Digitalisierung, Automatisierung oder Hilfskräfte, werden nicht gefördert, sondern sogar behindert: Die zusätzliche examinierte Pflegekraft bekommt das Krankenhaus gesondert vergütet, die Hilfskraft oder das digitale Dokumentationssystem aber nicht. Das gleiche gilt für den Einsatz von Leiharbeitskräften. In der Folge können die Krankenhäuser die Einhaltung der Personalvorgaben im Wesentlichen nur durch die Verknappung von medizinischen Versorgungskapazitäten einhalten. Neben möglichen Versorgungsengpässen für Patienten hat dies massive Auswirkungen auf die Krankenhäuser selbst: Verminderte Kapazitäten führen zu weniger Behandlungsfällen und zu weniger Erlösen. Das reduzierte Erlösvolumen reicht in der Folge nicht mehr aus, um die in Gänze vorgehaltenen Strukturen zu refinanzieren, die andererseits aus Versorgungsgründen möglichst aufrechterhalten werden sollen. Finanzielle und versorgungsbedingte Defizite sind die logische Folge. Eine fatale Kausalkette, die insbesondere auch für das KRH zutrifft.
Tarifsteigerung
Über Jahrzehnte wurden die Tarifsteigerungen im Krankenhausbereich nicht durch steigende Preise für die Leistung kompensiert. Dies bedeutet, dass ein wesentlicher Teil der erzielten Wirtschaftlichkeitsverbesserung in die Refinanzierung der Tarifsteigerungen geflossen ist. Bis heute erfolgt keine vollständige Refinanzierung der Tarifsteigerungen. Dies gilt auch für den Bereich der Pflege, trotz der politischen Versprechungen, dass diese Refinanzierung ab dem Jahr 2018 sichergestellt ist. Für das KRH bedeutet dies konkret, dass durch methodische Schwächen des Refinanzierungssystems auch in 2018 mehrere Millionen Euro an Tarifsteigerungen nicht refinanziert wurden.
Erbrachte Leistungen werden nicht bezahlt
In einem immer weiter zunehmendem Maße werden die Rechnungsstellungen der Krankenhäuser auf Anforderung der Krankenkassen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen geprüft und in der Folge gekürzt. Der weit überwiegende Anteil der Rechnungskürzungen und Zahlungsverweigerungen der Krankenkassen bezieht sich jedoch nicht auf vermutete Falschabrechnungen, sondern auf Fragen der Indikation für die Behandlung als solche, beziehungsweise die Liegezeit im Krankenhaus. Im Klartext bedeutet dies:
Der Medizinische Dienst prüft und bewertet nach Abschluss einer medizinischen Behandlung eines Patienten, ob überhaupt eine Krankenhausbehandlung unter stationären Bedingungen notwendig und ob jeder einzelne Tag der Krankenhausbehandlung begründet war. Es stellt sich aber die Frage, ob Krankenhäuser zur Sicherstellung der Versorgung im Zweifel auch solche Patienten behandeln müssen, die gerade an Wochenenden und Tagesrandzeiten die stationären Notaufnahmen in hoher Zahl aufsuchen, weil ihnen offensichtlich keine andere adäquate Versorgungsalternative außerhalb des Krankenhauses zur Verfügung steht.
Der geringere Teil der Rechnungsprüfungen und –kürzungen bezieht sich auf Auslegungsfragestellungen des extrem komplizierten und auslegbaren Vergütungssystems. Hier werden vor allen Dingen Fälle und deren Abrechnung angegriffen, die besondere Versorgungsstrukturen (z. B. auf Intensivstation oder in besonderen Fachabteilungen) erfordern und wo hohe Rechnungskürzungen realisiert werden können, wenn kleinste Mängel in der Dokumentation und Bereitstellung nachgewiesen werden können.
In der Summe nehmen die Rechnungskürzungen des Medizinischen Dienstes in den Krankenhäusern durch einen massiven Aufbau der Ressourcen auf deren Seite deutlich zu. Im KRH sprechen wir von einem zweistelligen Millionenbetrag. Diese Erlöse fehlen den Krankenhäusern in ihren Ergebnissen, zumal die Leistungen als solches erbracht wurden.
Krankenhäuser zahlen die Zeche für unzureichende Versorgungsstrukturen in der Notfallversorgung
Das deutsche Gesundheitssystem sieht weiterhin eine strenge Trennung der ambulanten und stationären Versorgung vor. Alle politischen Versuche, dies aufzuheben, blieben bislang Stückwerk. Gleichzeitig bewirken Innovationen und Entwicklungen in der Medizin, dass immer mehr Behandlungen nicht mehr stationär im Krankenhaus erfolgen müssen. Allerdings hält die Entwicklung der ambulanten Versorgungsangebote mit dieser Entwicklung nicht Schritt. Im Gegenteil: Die Patienten fragen die Versorgung im Krankenhaus, gerade auch bei leichteren Fällen, verstärkt nach. In der Notfallversorgung werden die Krankenhäuser geradezu von Patienten mit nicht leichteren Erkrankungen und Verletzungen überlaufen.
Bei planbaren Eingriffen ist die Nachversorgung im ambulanten Bereich ohne familiäre Hilfe häufig nicht gesichert. Aus der reinen Versorgungssicht entscheiden sich gerade die Krankenhäuser in der Fläche deshalb häufig dafür, diese Fälle zu behandeln. Anschließend werden sie durch die Krankenkassen mit dem Hinweis auf eine medizinisch mögliche ambulante Versorgung bestraft und die Rechnung für die erbrachte Leistung wird nicht bezahlt. Mehr als die Hälfte aller Rechnungskürzungen der Krankenkassen berufen sich auf vermeintliche Fehlbelegungsfälle.
Wenn aber Krankenhäuser in der Fläche diese Leistungen nicht mehr abrechnungsfähig erbringen können, rutschen sie in ihrem Finanzierungsmix unter eine kritische Grenze. Dieser Finanzierungsmix bildet derzeit die Grundlage für die Vorhaltung der gesamten Krankenhausinfrastruktur, in der insbesondere die flächendeckende Versorgung von Notfällen erbracht wird. Für planbare Behandlungen und Eingriffe mögen Patienten auch weitere Anfahrtswege in Kauf nehmen. Die flächendeckende Notfallversorgung, die überwiegend durch die Krankenhäuser auch für ambulante Fälle aufrechterhalten wird, gerät jedoch in Gefahr. Eine alternative Versorgungsstruktur hierfür ist nicht in Sicht. Die Krankenhäuser sind sich ihrer Verantwortung für die Versorgung bewusst und nehmen diese wahr. Gleichzeitig müssen sie aber erleben, wie Vergütungsregeln und Krankenkassen dieses Verhalten zunehmend bestrafen und den Krankenhäusern ihre ökonomischen Grundlagen entziehen.
Zahlen, Daten und Fakten KRH 2016 bis 2018:
Konzernergebnis:
• 2016: 3,7 Millionen Euro
• 2017: fast 5 Millionen Euro / mit Sondereffekten 21,8 Millionen Euro
• 2018: 1,36 Millionen Euro
Investitionen
• 2016: 15,7 Millionen Euro
• 2017: 19,2 Millionen Euro
• 2018: 15,5 Millionen Euro
Betriebliche Erträge
• 2016: 593 Millionen Euro
• 2017: 614 Millionen Euro
• 2018: 610,5 Millionen Euro
Durchschnittlicher Schweregrad der Behandlungsbedürftigkeit pro Patient (Somatik)
• 2016: 1,014 (CMP)
• 2017: 1,025 (CMP)
• 2018: 1,043 (CMP)
Eigenkapitalquote
• 2016: 9,0 Prozent
• 2017: 12,1 Prozent
• 2018: 11,7 Prozent
Mitarbeiter (Köpfe) im Jahresdurchschnitt
• 2016: 7.795
• 2017: 7.777
• 2018: 7.823
Mitarbeiter (VK) im Jahresdurchschnitt
• 2016: 5.416
• 2017: 5.446
• 2018: 5.467
Fallzahlen in der Somatik:
• 2016: ca. 123.000
• 2017: ca. 121.000
• 2018: ca. 117.000
Behandlungstage in den psychiatrischen Kliniken:
• 2016: ca. 277.000
• 2017: ca. 277.000
• 2018: ca. 273.000