Aus Fehlern lernen heißt, Lösungen zu entwickeln, damit derselbe Fehler nicht immer wieder passiert. Fehlermeldesysteme wie das Critical Incident Reporting System (CIRS) bieten die Chance, nicht nur aus eigenen, sondern auch aus Fehlern anderer zu lernen.
Nach intensiver Vorbereitung ist jetzt ein konzernweites CIRS-Meldesystem im Klinikum Region Hannover aufgebaut worden. Das Prinzip ist einfach: Jeder Mitarbeiter kann über ein Formular im Intranet Vorkommnisse melden, die beinahe zu einem Schaden geführt hätten. Die für den jeweiligen Meldebereich benannten CIRS-Beauftragten analysieren die Meldung, um das hinter dem Vorfall liegende Risiko und dessen mögliche Ursachen zu ermitteln. Anschließend löschen sie alle Informationen aus dem Meldetext, die Rückschlüsse auf beteiligte Personen zulassen würden. Sie entwickeln geeignete Maßnahmen, mit denen eine Wiederholung dieses Vorkommnisses vermieden werden kann.
Die Umsetzung der Maßnahmen liegt in der Verantwortung der jeweils verantwortlichen Führungskräfte. Der Melder kann die Bearbeitung seiner eigenen Meldung über einen Code anonym mitverfolgen. Berichte zu Meldungen und Maßnahmen werden vollständig anonymisiert im KRH-Intranet veröffentlicht.
„Mit der Implementierung des KRH-CIRS ist ein wichtiger Baustein für eine erfolgreiche Sicherheitskultur im Konzern gesetzt.“ stellt Dr. Christine Gernreich (Bereichsleitung des zentralen Qualitäts- und Prozessmanagements) fest. „Ein CIRS ‚lebt‘ von der aktiven Nutzung durch Betroffene.
In der Konzeptgestaltung standen vor allem die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter als zukünftiger Melder im Fokus. Zu jedem Zeitpunkt waren Vertreter unterschiedlicher Berufsgruppen und aller Hierarchieebenen in das Projekt eingebunden. In den Kliniken, zentralen Bereichen, Instituten und Tochtergesellschaften wurden in den vergangenen Monaten CIRS-Beauftragte benannt. Die benannten Personen haben eine CIRS-Grundschulung erhalten und sich zur Verschwiegenheit im Umgang mit Fehlermeldungen verpflichtet. Ein wichtiger Grundsatz im KRH-CIRS ist der Schutz aller Beteiligten. Jeder Melder bleibt anonym. Aus allen Meldungen werden Namen und Inhalte gelöscht, die Rückschlüsse auf beteiligte Personen ermöglichen. Im Vordergrund steht die stetige Verbesserung der Sicherheit für Patienten und Mitarbeiter.